Manajemen Asuhan kebidanan BBL

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA NY “S”DENGAN BCB/SMK / SPONTAN

DI RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH

TANGGAL 07 MARET 2013

No. Register                : 080471

Tanggal lahir                :  06 Maret 2013      jam 23.50 wita

Tanggal pengakajian    :  07 Maret 2013      jam 07.30 wita

LANGKAH I   :  IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    IDENTITAS

1.   Identitas Bayi

Nama                   :  By. Ny“S”

Tanggal lahir        :   06 maret 2013 jam 23.50 wita

Anak ke                :   1

Jenis kelamin       :   laki-laki

2.   Identitas ibu / ayah

Nama                   :      Ny.“S”         /  Tn. “H”

Umur                    :  25 tahun    /  26 tahun

Nikah / lamanya   :  1 kali         /  ±4 tahun

Suku                     :  Makssar   /  Makassar

Agama                  :  Islam        /  Islam

Pendidikan           : SMA         /  SMA

Pekerjaan             :  IRT           /  Buruh Harian

Alamat                  :  Jln. Paccinang raya

B.     RIWAYAT KEHAMILAN

1.      GI PI Ao

2.      HPHT  09 juni 2012

3.      HTP     13 maret 2013

4.      Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di rumah sakit

5.      Imunisasai TT sebanyak 2 kali

6.      Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan riwayat penyakit menular.

C.    RIWAYAT PERSALINAN

·         Tempat persalinan : RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH

·         Bayi lahir spontan dan tanggal lahir 06 maret 2013 jam 23.50 wita

·         Bayi baru lahir lahir dengan BBl 3300 gram dan PBL 50 cm

·         Penilaiian apgar score 8/10

·         Jenis kelamin : laki- laki

·         Penilaiian Apgar Score

Tanda Apgar	0	1	2	1 menit	2 menit
A:Appearance (warna kulit)	Pucat	Badan merah,ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerah-merahan	1	2
P : Pulse (frekuensi jantung)	Tidak ada	< 100	>100	2	2
G :Grimace (rex.terhadap rangsangan)	Tidak ada	Sedikit gerakan mimik (rangsangan)	Bersin	2	2
A : Actifity ( tonus otot)	Tidak ada	Ekstremitas dalam sedikit	Gerakan aktif	1	2
R : Respiration ( usaha nafas )	Tidak ada	Fleksi lemah/tidak teratur	Baik/menangis	2	2
APGAR SCORE				8	10

D.    RIWAYAT KEBUTUHAN DASAR BAYI

1.      Nutrisi / cairan

a.       Refleks mengisap bayi kurang

b.      Kebutuhan nutrisi/cairan di peroleh dari ASI yang diberikan oleh ibu dan waktu pemberian setiap 3 jam dengam jumlah ASI 30cc.

c.       Bayi tidak puas menetek

2.      Personal hygiene / eliminasi

a.         Selama lahir bayi sudah BAK :1x selama pengkajian ( keadaan fisis : mekonium)

b.        Selama lahir bayi sudah BAB : 1x selama pengkajian (warna kuning muda)

c.         Bayi belum di mandikan

d.        Pakaian bayi di ganti tiap kali basah dan kotor.

3.         Imunisasai

Bayi sudah mendapat imunisasai HB pada saat lahir

4.         Istirahat/tidur

-       Bayi lebih banyak tidur

-       Bayi tampak tenang

-       Bayi menangis bila lapar dan popok basah

E.           PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum pada bayi

-     Lingkar kepala         :  32 cm (N: 30-38 cm)

-     Lingkara dada          :  34 cm(N: >30 cm)

-     Lingkar perut            :  35 cm

-     Lingkar lengan atas  :  10 cm (N: 10-11 cm)

-     Berat badan lahir : 3300 gram (N : 2500-4000 gram)

-     Panjang badan lahir : 50 cm (N: 45-50 cm)

-     Tanda-tanda vital :

Suhu : 36.5 ˚c (N: 36.5 ˚c-37,5 ˚c )

Nadi : 120x/i (N: 120-160x/i)

Pernafasan : 40 x/i (N: 30-60 x/i)

-     Apgar Score : 8/10

Pemeriksaan fisik secara sistematis

1.         Inspeksi palpasi

a.          Kepala

-       Rambut tipis dan halus berwarna hitam

-       Caput seccedenum (-)

-       Tampak adanya lanugo

-       Kulit kepala tampak bersih

-       Ubun-ubun dan sutura tamapak jelas dan molase tidak ada.

b.         Mata

-       Simetris kiri dan kanan

-       Tidak ada secret

c.          Telinga

-       Simetris kiri dan kanan

-       Daun telinga lunak dan mudah kembali

-       Tidak ada serum

d.         Hidung

-       Lubang hidung simetris kiri dan kanan

-       Gerakan cuping hidung tidak ada

-       Tidak ada polip dan secret

e.          Mulut / bibir

-       Refleks mengisap bayi  masih kurang

-       Bibir tampak merah

-       Gusi tampak merah muda

f.          Leher

-       Tonus otot leher baik, kepala bergerak dengan bebas

-       Tidak ada benjolan

-       Tidak tampak pembesaran kelenjar

g.      Dada

-       Putting susu simetris kiri dan kanan

-       Putting susu terbentuk

h.      Abdomen

     Tali pusat tampak basah

i.        Punggung dan bokong

-       Tidak ada benjolan pada tulang punggung

-       Tidak ada lipatan kulit pada bokong

j.        Genetalia dan anus

-       Genetalia bersih

-       Scrotum turun kebawah

-       Anus positif

k.      Tungkai

1.   Tungkai atas

-     Refleks menggenggam baik

-     Refleks moro (+)

2.   Tungkai bawah

-       Pergerakan aktif

-       Refleks baby sky

F.              DATA PSIKOLOGIS,SOSIAL EKONOMI, DAN SPRITUAL ORANG TUA

1.      Orang tua sangat senang dengan kelahiran anaknya dan berharap sangguip memenuhi kebutuhan anaknya.

2.      Kedua orang tua berharap agar nutrisi anaknya dapat terpenuhi dengan ASI

3.      Biaya perawatan ditanggung orang tua bayi

4.      Kestabilan emosi orang tua stabil

5.      Orang tua rajin shalat dan berdoa agar kelak anaknya menjadi anak shaleh

LANGKAH II  :   IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa  :  Bayi cukup bulan, sesuai masa kahamilan,BCB/SMK/Spontan

Data subjektif  :  Ibu mengatakan HPHT tanggal 09 juni 2012

Ibu melehirkan tanggal 06 maret 2013 jam 23.50 wita

Data objektif    :  TP  :  13 maret 2013

Umur kehamilan 39 minggu,

Berat badan 3300 gram (N:2500-4000 gram)

Panjang badan 50 cm (N: 45-50 cm)

Lingkar kepala : 32 cm (N: 30-38 cm )

Lingkar perut : 35 cm

Lingakr dada : 34 cm (N: >30 cm)

Lila : 10 cm (N: 10-11 cm)

Tanda-tanda vital ;

     Nadi : 120 x/i (N: 120-160 x/i)

     Suhu : 36,5 (N: 36,5-37,5)

     Pernafasan : 40 x/i (N: 30-60 x/i)

Refleks isap bayi baik,  moro baik, a/s : 8/10

Analisa dan Interpretasi data

            Dari HPHT tanggal 09 juni 2012 di peroleh umur gestasi 39 minggu menandakan bayi cukup bulan dengan berat badan lahir 3300 gram,panjang badan lahir 50 cm.Menandakan bayi cukup dan sesuai umur kehamilan.(Asuhan kebidanan anak dalam konteks keluarga,perdiknas 1993).

LANGKAH III  :  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Maslah potensial : antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

Data subjektif   :  Ibu mengatakan melahirkan tanghgal 06 maret 2013

Data objektif     :  tali pusat masih basah dan terbungkus has steril

Analisa dan Interpretasi Data

·         Adanya luka pemotongan tali pusat adakah post de entry mikroorganisme dan tempat berkembangbiaknya kuman.

·         Bayi lahir sangat rentan terserang infeksi ini disebabkan kekebalan tubuhnya belum sempurna dan pembetukan antibody pathologis serta reaksi terhadap peradangan belum sempurna.(Ilmu kebidanan dr.hanifa winkjusastro 1999.hal 252)

LANGKAH IV  :  TINDAKAN EMERGENCY

Tidak ada masalah yang perlu tindakan segera.

LANGKAH V  :  RENCANA TINDAKAN

Diagnosa aktual  :  Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,spontan

Masalah potensial : infeksi tidak terjadi

Tujuan        : baik tetap sehat,bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterin ke eksterna uterni. 

Kriteria        : 1.  TTV dalam batas normal

     N  :  140 X / Menit

     P    :  30 – 60 x / menit

    S    :  36,5ºc

2.         Bayi menghisap dengan baik

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,yaitu :

-       Kalor (panas)

-       Dolor (merah)

-       Tumor (bengkak)

-       Keluar cairan nugor (nanah0

-       Bau busuk

-       Fungsi lensa (kerusakan fungsi)

INTERVENSI

1.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional  :Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi.

2.      Observasi tanda – tanda vital

 Rasional  : Mengukur tanda –tanda vital merupakan suatu indicator untuk melakukan tindakan selanjutnya dan untuk mengetahui keadaan umum bayi.

3.      Beri pakaian dan bungkus dengan kain yang hangat dan kering.

Rasional : Pakaian yang hangat dan kering lalu membungkus tubuh bayi dapat mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak mudah kehilangan panas baik melalui evaporasi,konveksi,radiasi,dan konduksi karena perbedaan suhu dalam kandungan dengan dunia luar kandungan yang cukupbesar.

4.      Timbang berat badan

Rasional : Dalam 3 hari pertama buat badan akan turun oleh karena bayi mengeluarkan kencing dan mekonium,sedang cairan yang masuk belum cukup

5.      Anjurkan ibu memberi ASI saja (ASI Eksklusif)

Rasional : Asi merupakan makanan yang utama dan terbaik bagi bayi yang banyak mengandung zat besi lengkap yang dibutuhkan oleh bayi dan dapat memnuhi kebutuhan bayi,dan ASI juga sesuai dengan sistem pencernaan serta mengandung zat antibodi sehingga mampu melindungi tubuh bayi dan penyakit infeksi.

6.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional  : Dengan ibu menyusui bayinya sesering mungkin, maka akan merangsang hipofisis untuk meningkatkan produksi hormone prolaktin untuk proses pengeluaran ASI.

7.      Jelaskan ibu cara menyusui yang benar

Rasional : Asi banyak mengandung zat-zat imun (kekebalan tubuh bayi) dan mengandung zat gizi yang seimbang untuk mencukupi kebutuhan nutrisi bayi pada saat bayi disusui dan berada dalam dekapan dan sentuhan ibu dapat menghangatkan tubuh bayi.

8.      Ajarkan pada ibu tentang perawatan payudara

Rasional   :  Agar tidak terjadi bendungan ASI dan ASI ibu lancar.

9.      Ajarkan pada ibu unutuk menganti popok/pakaian bayi setiap kali basah,BAB dan BAK

Rasional  : Popok yang basah akan menimbulakan suasana yang tidak nyaman,dapat menimbulakan iritasi pada kulit bayi yang sangat peka dan popok yang telah kotor merupakan tempat yang baik untuk berkembang biak nya kuman patogen penyebab inferksi jika tidak segrera di ganti serta dengan mengganti popok yang basah dapat mempertahankan suhu bayi sehinnga bayi tidak kehilangan panas yang dapat menyebabkan terjadinya hipotermia.

LANGKAH VI  :  IMPLEMENTASI

Tanggal 07 Maret 2013, jam 07.30 wita

Diagnosa  :  Bayi cukup bulan sesuai umur kehamilan

1.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Ibu bersedia mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayinya

2.      Mengobservasi tanda – tanda vital

P  : 40 x / menit

N  : 120 x / menit

S  : 36,5ºc

3.      Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI

Ibu mengetahui manfaat ASI dan bersedia menyusui bayinya

4.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang disediakan

5.      Mengajarkan pada ibu tentang perawatan tali pusat

a.       Bayi dimandikan kemudian buka bungkus tali pusat

b.      Pegang ujung tali pusat kemudian bagian pangkal bersihkan dengan tangan lain

c.       Bersihkan tali pusat dari pangkal ujung degnan menggunakan kapas lidi

d.      Perhatikan apakah ada perdarahan,pembengkakan,kemerah-merahan,bernanah

e.       Setelah tali pusat dibersihkan ,balut dengan kasa steril dari pangkal sampai semua terttutup

f.       Lipat popok dibawah tali pusat kemudian tali pusat diletakan dibagian ssis kiri abdomen atau biarkan menggantung

g.      Celana bayi dipasang

h.      Bungkus bayi dengan selimut

6.      Mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang baik dan benar

a.       Ibu duduk tegak dikursi atau ditempat bersandar pada bantal

b.      Mulut bayi terbuka lebar menutupi daerah gelap sekitar puting susu

c.       Perut bayi menghadap ke perut ibu

d.      Dagu bayi menempel ke payudara

e.       Telinga dan tangan bayi berada pada satu garis lurus

f.       Berikan ASI dari satu payudara samapi kosong sebelum pindah kepayudara uang satu

7.      Pertahankan suhu tubuh bayi

a.       Menjaga suhu ruangan/lingkungan

b.      Bayi dibnugkus dengan kain hangat

c.       Jangan biarkan bayi dalam keadaan basah

d.      Jangan memandikan bayi dengan air yang dingin

e.       Daerah kepala dibungkus dengan menggunakan topi

8.      Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi\

a.       Pernafasan : sulit atau lebih dari 60 x/i

b.      Warna kulit : kuning terutama pada 24 jam pertama,biru atau pucat

c.       Suhu tubuh : <36 ˚c atau >38 ˚c

d.      Tali pusat : merah membengkak,keluar cairan seperti nanah dan berbau

e.       Infeksi : suhu meningkat,merah,bengkak

f.       Aktifitas : mengigil atau menangis tidak seperti biasanya,lemas,kejang-kejang,tidak bisa tenang,menangis terus-menerus

LANGKAH VII  :  EVALUASI

1.      Tangan sudah dicuci sabun cair ditempat air menaglir

2.      Keadaan asehat di tandai :

a.       Frekuensi jantung : 120 x/i

b.      Pernafasan : 40 x/i

c.       Suhu badan : 36,5 ˚c

3.      Ibu sudah mengerti dan bersedia melakuakan perawatan tali pusat

4.      Ibu telah mengerti cara menyusui yang benar

5.      Ibu bersedia untuk membersihkan payudara dan puting setiap kali akan menyusui

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI “S” DENGAN BCB / SMK/SPONTAN

DI RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH

TANGGAL 07 MARET 2013

                                                                                       

No. Register                : 080471

Tanggal lahir               :  06 Maret 2013      jam 23.50 wita

Tanggal pengkajian     :  07 Maret 2013     jam 07.30 wita

IDENTITAS BAYI DAN ORANG TUA

1.      Identitas Bayi

Nama                   :  By. Ny“S”

Tanggal lahir        :   06 maret 2013 jam 23.50 wita

Anak ke                :   1

Jenis kelamin       :   laki-laki

2.   Identitas ibu / ayah

Nama                   :      Ny.“S”         /  Tn. “H”

Umur                    :  25 tahun    /  26 tahun

Nikah / lamanya   :  1 kali         /  ±4 tahun

Suku                     :  Makssar   /  Makassar

Agama                  :  Islam        /  Islam

Pendidikan           : SMA         /  SMA

Pekerjaan             :  IRT           /  Buruh Harian

Alamat                  :  Jln. Paccinang raya

DATA  SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan ini nkehamilan yang pertama

2.      Ibu mengatakan HPHT tanggal 09 Juni 2012

3.      Ibu melahirkan tanggal 06 Maret 2013,jam 23.50 wita

4.      Masa gestasi 39 minggu

5.         Ibu mengatakan selama hamil tidak ada riwayat penyakit jantung,DM,hipertensi dan penyakit serius lainnya.

6.         Ibu mengonsumsi tablet FE selama hamil.

DATA OBJEKTIF (O)

1.Bayi lahir tanggal 06 Maret 2013jam 23.50 wita, jenis kelamin bayi laki-laki

Berat badan 3300 gram

Panjang badan 50 cm

Lingkar kepala 32 cm

Lingkar dada 34 cm

Lingkar perut 35 cm

Dan lila 10 cm,A/S : 8/10

2.TTV  , P   40 x / menit:

N  : 120 x / menit

S  : 36,5ºc

3.   PBK,SMK,BCB

4.   Mata Simetris kiri dan kanan

5.   Refleks moro baik

6.   Tali pusat masih basah dan terbungkus khas steril

7.   BAB (+) dan BAK(+)

ASSASMENT (A)

Diagnosa  :  Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, PBK, lahir spontan.

PLANNING (P)

  Tanggal 07 Maret 2013 jam 07.30 wita

1.         Mengobservasi tanda – tanda vital

P   : 40 x / menit

N  : 120 x / menit

S  : 36,5ºc

2.      Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI

Ibu mengetahui manfaat ASI dan bersedia menyusui bayinya

3.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang disediakan

4.      Mengajarkan pada ibu tentang perawatan tali pusat

a.       Bayi dimandikan kemudian buka bungkus tali pusat

b.      Pegang ujung tali pusat kemudian bagian pangkal bersihkan dengan tangan lain

c.       Bersihkan tali pusat dari pangkal ujung degnan menggunakan kapas lidi

d.      Perhatikan apakah ada perdarahan,pembengkakan,kemerah-merahan,bernanah

e.       Setelah tali pusat dibersihkan ,balut dengan kasa steril dari pangkal sampai semua terttutup

f.       Lipat popok dibawah tali pusat kemudian tali pusat diletakan dibagian ssis kiri abdomen atau biarkan menggantung

g.      Celana bayi dipasang

h.      Bungkus bayi dengan selimut

5.      Mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang baik dan benar

a.       Ibu duduk tegak dikursi atau ditempat bersandar pada bantal

b.      Mulut bayi terbuka lebar menutupi daerah gelap sekitar puting susu

c.       Perut bayi menghadap ke perut ibu

d.      Dagu bayi menempel ke payudara

e.       Telinga dan tangan bayi berada pada satu garis lurus

f.       Berikan ASI dari satu payudara samapi kosong sebelum pindah kepayudara uang satu

6.      Pertahankan suhu tubuh bayi

a.       Menjaga suhu ruangan/lingkungan

b.      Bayi dibnugkus dengan kain hangat

c.       Jangan biarkan bayi dalam keadaan basah

d.      Jangan memandikan bayi dengan air yang dingin

e.       Daerah kepala dibungkus dengan menggunakan topi

7.      Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi\

a.       Pernafasan : sulit atau lebih dari 60 x/i

b.      Warna kulit : kuning terutama pada 24 jam pertama,biru atau pucat

c.       Suhu tubuh : <36 ˚c atau >38 ˚c

d.      Tali pusat : merah membengkak,keluar cairan seperti nanah dan berbau

e.       Infeksi : suhu meningkat,merah,bengkak

f.       Aktifitas : mengigil atau menangis tidak seperti biasanya,lemas,kejang-kejang,tidak bisa tenang,menangis terus-menerus