Tirta Bab III Studi Kasus

BAB III

STUDI KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “S” DENGAN FLOUR ALBUS

DI RSUD. KOTA MAKASSAR

TANGGAL 23 APRIL 2014

No Register               : 129229

Tgl Kunjungan          : 23 April 2014, Pukul 10.45 Wita.

Tgl Pengkajian          : 23 April 2014, Pukul 10.50 Wita.

Nama Pengkaji          : TIRTAYASA.D

LANGKAH  I .  IDENTITAS DATA DASAR

A.    Identitas  istri/suami

Nama                     : Ny.”S”/Tn.”A”

Usia                       : 40 tahun/43 tahun

Nikah/ lamanya     : 1x / ± 18 tahun, pada tahun 1996

Suku                      : Melayu/Bugis

Agama                   : Islam/Islam

Pendidikan             : S 1/S 1

Pekerjaan               : IRT/Karyawan Merpati

Alamat                 : Griya bandara permai

B.     Riwayat keluhan utama

Ibu datang ke Poli Obgyn dengan keluhan mengalami keputihan sejak ± 1 tahun yang lalu dan 1 minggu yang lalu sering keluar cairan lendir kental , berwarna putih keruh, berbau dan merasa gatal pada pada alat genitalianya.

C.     Riwayat kesehatan yang lalu

1.      Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.

2.      Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

3.      Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM dan jantung.

D.    Riwayat reproduksi

1.      Menarche : 15  tahun.

2.      Siklus         : 28 – 30 hari.

3.      Lamanya   : 6 – 7 hari.

4.      Dismenorhea  : (-).

E.     Riwayat ginekologi

1.      Tidak pernah menderita penyakit menular seksual (PMS).

2.      Ibu mengalami keputihan (Flour Albus).

F.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Table 3.1. Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu

No	Thn partus	T4 partus	UK	Jenis partus	Penolong	Anak			Nifas		Keadaan anak sekarang
						JK	BB	PB	Keadaan	Laktasi
1.	1997	Rumah sakit	Aterm	Normal,Spontan	Bidan	LK	3,2	50	Baik	Lan-car	Hidup
2.	1999	Rumah sakit	Aterm	Normal,Spontan	Bidan	LK	3	49	Baik	Lan-car	Hidup
3.	2003	Rumah sakit	Aterm	Normal,Spontan	Bidan	PR	2,9	50	Baik	Lan-car	Hidup

G.    Riwayat keluarga berencana

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.

H.    Riwayat sosial,ekonomi dan spiritual

1.      Ibu dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar pasien, klien dan petugas.

2.      Pengambil keputusan dalam keluarga ada suami.

3.      Semua biaya ditanggung suami.

4.      Klien rajin melakukan ibadah.

5.      Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

6.      Pencari nafkah ada suami.

I.       Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1.      Nutrisi

Pola makan/ jenis       : teratur/nasi, sayur dan ikan.

Frekuensi makan        : 3 x sehari.

Frekuensi minum        : 6 – 8 gelas/hari.

Nafsu makan              : baik.

2.      Eliminasi

a.    BAB      

Frekuensi       : 1 x sehari.

Konsistensi    : lunak.

warna             :  kuning kecokatan.

b.   BAK

Frekuensi       : 6 – 7 x sehari.

Warna            : kuning muda.

Bau                : amoniak.

3.      Istirahat

Tidur malam      : 7 – 8 jam/ hari (pukul 21.00-05.00 Wita).

Tidur siang        : 2 – 3 jam/ hari (pukul 12.00-14.00 Wita).

4.      Personal hygiene

Mandi                : 2 x sehari.

Keramas           : 3 x dalam seminggu.

Gosok gigi        : 2 – 3 x sehari.

Ganti pakaian  : setiap habis mandi.

J.       Pemeriksaan fisik

1.      Pemeriksaan umum

2.      Keadaan umum ibu baik.

3.      Kesadaran komposmentis.

4.      Tanda-tanda vital dalam batas normal:

TD      : 120/ 80 mmHg

N        : 80 x/ menit

S        : 36,5

P        : 26 x/ i

5.      Berat badan   :  82 kg.

6.      Tinggi badan : 172 cm.

7.      Pemeriksaan fisik:

·         Kepala

-     Inspeksi   : rambut bersih, hitam, tidak rontok dan berketombe.

-     Palpasi     : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

·         Wajah

-     Inspeksi   : tampak flek-flek hitam, tidak pucat.

·         Mata

-     Inspeksi   : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan
                  sclera berwarna putih.

·         Mulut dan gigi

-     Inspeksi   : bibir tidak pecah-pecah, mulut tampak bersih dan tidak
                  ada gigi yang tanggal dan tidak ada caries.

·         Telinga

-     Inspeksi   : simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan nyeri tekan.

·         Hidung

-     Inspeksi  : tidak ada polip dan nyeri tekan.

·         Leher

-     Palpasi     : tidak ada pemesaran kekenjar thyroid, limfe dan vena
                  jugularis.

·          Payudara

-     Inspeksi  :  simetris kiri dan kanan, Putting susu menonjol/
                  terbentuk, areola mammae hyperpigmentasi.

·         Abdomen

-     Inspeksi  : tidak ada luka bekas operasi.

·         Genitalia

-     Inspeksi  :  tampak pengeluaran Flour Albus yang berbau
                  dan berwarna putih keruh.

·         Ekstremitas

-     Atas

  Inspeksi  : simetris kiri dan kanan.

-     Bawah

  Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema.

K.    Data penunjang

Hasil Pap smear:

·         Serviks : ada cairan lendir kental, berwarna putih keruh dan berbau.

·         Portio  : tidak ada benjolan dan rasa nyeri.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa: Gangguan sistem reproduksi dengan Flour Albus.

Data subjektif :

1.      Ibu mengatakan umurnya 40 tahun.

2.      Ibu memiliki 3 orang anak dan belum pernah keguguran.

3.      Ibu mengatakan keluar cairan kental berwarna putih keruh dan berbau selama 1 minggu yang lalu.

4.      Ibu mengatakan merasa tidak nyaman saat melakukan  hubungan seksual selama mengalami keputihan.

Data objektif :

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Kesadaran composmentis

3.      Tanda – vital dalam batas normal

TD      : 120/ 80 mmHg

N        : 80 x/ menit

S        : 36,5

P        : 26 x/ i

·         Pemeriksaan dalam tampak pengeluaran cairan yang berwarna putih keruh dan berbau dari vagina.

ANALISA DAN INTERPRETASI DATA

Kuman penyakit yang menginfeksi vagina seerti jamur Kandida Albikan, parasit Tricomonas, E. Coli, Staphylococcus, Treponema Pallidum, kondiloma aquiminata dan Herpes serta luka di daerah vagina, benda asing yang tidak sengaja atau sengaja masuk ke vagina dan kelainan serviks. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya cairan yang berwarna jernih menjadi kekuningan sampai kehijauan, jumlahnya berlebihan, kental, berbau tak sedap, terasa gatal atau panas dan menimbulkan luka pada mulut vagina (Asri, 2003).

Masalah                   : kecemasan

Data subjektif          : Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaaanya.

Data objektif            : Ekspresi wajah ibu tampak cemas.

ANALISA DAN INTERPERETASI DATA

Data psikologis klien yang mengalami gangguan sistem reproduksi dengan Flour Albus merasa cemas disebabkan dengan keadaan atau penyakit yang ditemukan dari hasil pengkaijan yang menyertai diagnose (Varney, 2004). Masalah yang sering timbul pada ibu dengan gangguan Flour Albus adalah merasa cemas dan gelisah dengan keadaaanya (Jense, 20005).

LANGKAH  III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH  POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH  IV.  TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk tindakn selanjutnya.

LANGKAH  V.  RENCANA TINDAKAN

Diagnosa        : Gangguan system reproduksi dengan Flour Albus.

1.      Tujuan:

-       Mengurangi rasa kecemasan pada ibu.

-       Tidak terjadi infeksi.

2.      Kriteria:

-       Keadaan umum ibu baik.

-       Ekspresi wajah ceria.

-       Keputihan berkurang,tidak berbau dan tidak terasa gatal.

-       Tidak terdapat tanda-tanda infeksi:

a.       Kalor (panas).

b.      Dolor (merah).

c.       Tumor (bengkak).

d.      Keluar cairan nugor (nanah).

e.       Berbau.

f.       Fungsi lensa (kerusakan fungsi).

-       TTV dalam batas normal.

TD       : systole 100 – 130 mmhg.

   Diastole 70 – 90 mmhg.

N         : 60 – 80 x/i.

S         : 36,5 – 37,5 .

P         : 18-24 x/i.

3.      Intervensi/rencana tindakan

Tanggal  23 April 2014, Pukul 10.50 Wita.

a.       Jelaskan pada ibu tentang penyakit yang dideritanya.

Rasional  :   dengan adanya penjelasan kepada ibu dan keluarga, ibu dapat  
 mengerti dengan kondisi yang dialaminya.

b.      Diskusikan dengan ibu tentang tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.

Rasional  :  agar ibu dan keluarga tahu tentang rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu mencegah terjadinya Flour Albus.

c.       Observasi keadaan umum dan TTV.

Rasional  : dengan melakukan observasi keadaan umum dan TTV ibu   
              dapat menjadi indikator pengambil tindakan selanjutnya.

d.      Jelaskan bagaiman cara membersihkan daerah pribadi dan  
genitalianya agar tetap bersih dan kering.

Rasional  : jika pakaian dalam lembah atau basah ,mudah untuk
                  menimbulkan bakteri atau jamur.

e.       Anjurkan kepada  klien untuk meningkatkan personal higiene.

Rasional : personal hygiene sangat penting untuk mencegah infeksi
               terutama pada daerah alat genitalia karena adanya
               pengeluaran cairan yang berbau dan gatal.

f.       Jelaskan untuk tidak sering menggunakan pencuci vagina.

Rasional :Suasana asam di vagina tergannggu menjadi basa.  
                    Dikhawatirkan malah menyebabkan bakteri sifatnya  
                   membantu, yaitu yang melembabkan dan menjadi pembersih
                   vagina atau lebih dikenal dengan bakteri doderlein, mati.
                   Akibatnya, vagina berubah menjadi basa, Sebab, sebenarnya
                   bakteri inilah yang memproduksi asam laktat untuk
                   mempertahankan pH vagina antara 3,5 hingga 4,5. Bila pH
                   tidak seimbang, maka kuman lain seperti jamur dan bakteri,
                   malah punya kesmpatan hidup di tempat tersebut. Sehingga
                   muncullah penyakit lain, yang tadinya keputihan biasa,
                   menjadi infeksi.

g.      Beri dukungan moral dan spiritual.

Rasional :  agar ibu tenang dan sabar dalam menghadapi dan mempunyai  
           semangat untuk sembuh.

h.      Rencana pemberian obat.

Rasional : obat untuk Flour Albus patologis karena iritasi vagina
               Doxycycline 100 mg berfungsi untuk penobatan infeksi
               organisme yang sesuai mengikuti pola resistensi setempat,
               termasuk pneumonia, klamida, dll dan Metrodinazole 250
               mg efektif untuk pengobatan trikomonas, seperti vaginitis,
               uretritis, yang disebabkan oleh trichomonas vaginalis.

i.        Anjurkan ibu untuk memeriksakan dirinya ke dokter agar ibu dapat memperoleh penanganan lebih lanjut secepatnya.

Rasional : masalah yang di hadapi ibu yaitu Flour Albus berada di luar
            kewenangan bidan, sehingga penanganan lebih lanjut perlu
            kolaborasi dengan dokter ahli untuk ditangani secara
            serius.

LANGKAH  VI.  IMPLEMENTASI

Tanggal 23 April 2014, Pukul 10.50 Wita.

1.      Jelaskan pada ibu tentang penyakit yang dideritanya.

Hasil   :  Ibu sudah tahu tentang penyakit yang di alaminya.

2.      Diskusikan dengan ibu tentang tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.

Hasil    :  Ibu sudah mengerti tetang tindakan yang akan dilakukan dan
               memberikan izin untuk diperiksa.

3.      Observasi keadaan umum dan TTV.

Hasil   : Keadaan umum ibu dan TTv dalam batas normal.

4.      Jelaskan bagaiman cara membersihkan daerah pribadi dan genitalianya agar tetap bersih dan kering.

Hasil   : Ibu mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan.

5.      Anjurkan kepada  klien untuk meningkatkan personal higiene.

Hasil  : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

6.      Jelaskan untuk tidak sering menggunakan pencuci vagina.

Hasil   : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

7.      Beri dukungan moral dan spiritual.

Hasil :  ibu senantiasa berdoa agar penyakit yang dialaminya cepat
sembuh.

8.      Rencana pemberian obat.

Hasil  :  ibu siap untuk mengonsumsi obat oral yang diberikan, Doxycycline
       100 mg (3x1) dan Metrodinazole 250 mg (3x1).

9.      Anjurkan ibu untuk memeriksakan dirinya ke dokter agar ibu dapat memperoleh penanganan lebih lanjut secepatnya.

Hasil  : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

LANGKAH  VII.  EVALUASI

Tanggal  23 April 2014 , pukul 10.50 Wita.

1.      Keputihan berkurang,tidak berbau dan tidak terasa gatal.

2.      Ekspresi wajah ibu sudah ceria.

3.      Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

4.      Keadaan umum ibu baik dan TTV dalam batas normal.

TD   : 120/80 mmhg

N      : 80 x/I               

S       : 36,5

P       : 26 x/i

 PENDOKUMENTASIAN  HASIL  ASUHAN  KEBIDANAN  GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY.”S” DENGAN FLOUR ALBUS

TANGGAL 23 APRIL 2014

No Register               : 129229

Tgl kujnungan           : 23 April 2014,pukul 10.45 wita.

Tgl pengkajian          : 23 April 2014, Pukul 10.50 wita.

Nama pengkaji          : TIRTAYASA.D

LANGKAH  I .  IDENTITAS DATA DASAR

A.    Identitas  istri/ suami

Nama                           : Ny.”S” / Tn.”A”.

Usia                              : 40 tahun / 43 tahun.

Nikah/ lamanya            : 1x / ± 18 tahun, pada tahun 1996

Suku                             : Melayu/Bugis.

Agama                          : Islam/Islam.

Pendidikan                   : S 1/S 1.

Pekerjaan                     : IRT/Karyawan Merpati.

Alamat                          : Griya bandara permai.

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      Ibu mengatakan umurnya 40 tahun.

2.      Ibu memiliki 3 orang anak dan belum pernah keguguran.

3.      Ibu mengatakan keluar cairan kental berwarna putih keruh dan berbau selama 1 minggu yang lalu.

4.      Ibu mengatakan merasa tidak nyaman saat melakukan  hubungan seksual selama mengalami keputihan.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Keadaan umum ibu baik.

2.      Kesadaran composmentis.

3.      Ekspresi wajah tampak cemas.

4.      TTD dalam batas normal.

TD   : 120/ 80 mmHg

N     : 80 x/ i

S     : 36,5

P      : 26  x/i

5.      Pemeriksaan dalam tampak pengeluaran cairan yang berwarna putih keruh dan berbau dari vagina.

ASSESMENT  ( A )

Gangguan Sistem reproduksi dengan Flour Albus.

PLANNING ( P )

1.      Jelaskan pada ibu tentang penyakit yang dideritanya.

Hasil   :  Ibu sudah tahu tentang penyakit yang di alaminya.

2.      Diskusikan dengan ibu tentang tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.

Hasil    :  Ibu sudah mengerti tetang tindakan yang akan dilakukan dan
               memberikan izin untuk diperiksa.

3.      Observasi keadaan umum dan TTV.

Hasil   : Keadaan umum ibu dan TTV dalam batas normal.

4.      Jelaskan bagaiman cara membersihkan daerah pribadi dan genitalianya agar
      tetap bersih dan kering.

Hasil   : Ibu mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan.

5.      Anjurkan kepada  klien untuk meningkatkan personal higiene.

Hasil  : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

6.      Jelaskan untuk tidak sering menggunakan pencuci vagina.

Hasil   : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.

7.      Beri dukungan moral dan spiritual.

Hasil :  ibu senantiasa berdoa agar penyakit yang dialaminya cepat
sembuh.

8.      Rencana pemberian obat.

Hasil : ibu siap untuk mengonsumsi obat oral yang diberikan, Doxycycline
                  100 mg (3x1) dan Metrodinazole 250 mg (3x1).

9.      Anjurkan ibu untuk memeriksakan dirinya ke dokter agar ibu dapat
      memperoleh penanganan lebih lanjut secepatnya.

Hasil  : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.